Mẫu số 04 là 01 trong những mẫu kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ ban hành nhằm quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Đây là văn bản pháp lý quan trọng, giúp các cơ quan, tổ chức, đơn vị và người dân dễ dàng thực hiện đúng quy định liên quan đến việc tham gia và quản lý bảo hiểm y tế (BHYT).
Download mẫu số 04 – Kê khai thành viên HGĐ khi tham gia BHYT
| Tên mẫu | Mẫu số 04 kèm theo NĐ 188/NĐ-CP |
| Ngày ban hành | Ngày 01/07/2025 |
| Ngày hiệu lực | Ngày 15/08/2025 |
| Download |  |
1. Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong hộ gia đình khi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
2. Trách nhiệm lập: đại diện thành viên hộ gia đình.
3. Thời gian lập: khi thành viên hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình trong năm tài chính để giảm trừ mức đóng.
4. Phương pháp lập:
a) Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình ghi theo nơi thường trú hoặc tạm trú.
b) Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (đối với tham gia bảo hiểm y tế lần đầu thì kèm theo Mẫu số 2):
– Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.
– Cột B: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên thuộc hộ gia đình (bao gồm cả chủ hộ gia đình).
– Cột 1: ghi mã số bảo hiểm y tế của từng người tham gia.
– Cột 2: ghi số CCCD/ĐDCN của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.
– Cột 3: ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc căn cước công dân/định danh cá nhân của từng thành viên hộ gia đình.
– Cột 4: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.
– Cột 5: ghi mức lương cơ sở.
– Cột 6: ghi mối quan hệ với chủ hộ (theo thông tin trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú hoặc cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc ứng dụng VneID).
– Cột 7: ghi tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ (nếu có).
– Cột 8, 9: người tham gia đăng ký nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy thì đánh dấu x vào cột tương ứng.
– Cột 10: ghi số tháng thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng tương ứng với số tiền đóng.
c) Sau khi hoàn tất việc kê khai: Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.
Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.
